广东省佛山地质局政府信息公开申请表

申 请 人 信 息

公

民	姓 名
工作单位
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邮政编码
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法人或者其他组织	单位名称
组织机构代码
营业执照
法人代表
联系人
联系人电话
联系人电子邮箱
所 需 政 府 信 息 情 况

所需的政府信息	文件名称
文号
或者其他特征描述:
所需政府信息用途(单选,提交自身特殊需要关联性证明)	□自身生活需要 □自身生产需要 □自身科研需要

□查验自身信息
提供政府信息的指定方式(单选)	□纸质 □电子邮件 □其他
获取政府信息的方式(单选)	□邮寄 □传真 □网上获取 □自行领取

□当场查阅、抄录
申请人签名或盖章
申请时间	年 月 日

受理号：〔 〕 号（由受理员填写，与回执号一致） 受理员：